jueves, 26 de diciembre de 2013

ECO - Fisio??



Es por todos los fisioterapeutas conocido, reconocido y discutido el Ultrasonido, del que tanto hemos hablado, al que tanto han defendido unos y criticado otros

Esa maravilla de la ciencia que haciendo pasar una corriente determinada por un cristal de cuarzo produce una vibración y por consiguiente una onda mecánica de una frecuencia, velocidad, longitud de onda y amplitud determinada; ha hecho correr ríos de tinta tanto en el campo de la estética, como en la medicina pasando por la entomologia y la gastronomia industrial .

Pero hoy en día, y cada vez más, el ultrasonido puede ayudar al fisioterapeuta no desde su controvertida capacidad terapéutica, sino desde la capacidad de interpretar en una pantalla una serie de ondas que han rebotado en los tejidos corporales. Estamos hablando de la ecografia.

Como en todas las nuevas aportaciones que se realizan en la fisioterapia, y gracias a esa ancestral característica que tiene el Homo-Sapiens-Sapiens para generar opiniones enfrentadas; existen personas que están a favor y otras, como no podía ser de otro modo... en contra.

Los que están a favor, opinan que puede ser una herramienta muy útil en la consulta puesto que nos permite hacer una idea del estado estructural de la lesión del paciente, reforzando o debilitando nuestra hipótesis inicial. Incluso, para aquellos que utilizan agujas en sus tratamientos les puede suponer una guía para poder llegar de manera exacta al músculo sobre el que quieren aplicar la técnica.

Los que están en contra por el contrario, opinan que estamos invadiendo un campo que no nos corresponde a nosotros si no a los médicos radiólogos. Como es normal aquí sale a relucir esa reflexión de: "mucho nos quejamos de los masajistas, y luego vamos nosotros pisando el trabajo de los demás..."

Mi opinión es que, como en casi todas las cosas en esta vida, los distintos tonos de gris suelen ser mejor que el blanco o el negro. 

Es decir, creo que el uso de la ECO-grafía puede ser una buena herramienta diagnóstica pero, no para emitir un diagnóstico médico (pues eso es una labor exclusivamente de los radiólogos) sino para reforzar nuestro juicio fisioterápico. Y si además nos puede ayudar a ser más precisos a la hora de aplicar determinadas técnicas... ¿Qué problema hay?

Ahora bien, ciertos comerciales, para engrosar sus ventas y por consiguiente, sus comisiones te intentan vender además de la sonsa músculo-esquelética (que es la que usamos mayoritariamente los fisioterapeutas) la sonda abdominal, para que puedas hacer también ecografías a las embarazadas o quien sabe que más cosas. Estoy seguro que algún compañero ya se está extra-limitando en sus intervenciones diagnósticas y ahí es donde NO debemos caer los fisioterapeutas. 


Aqui queda abierta la puerta para que entréis a dar vuestra opinión al respecto.

6 comentarios:

  1. Muy buenas. Es un tema muy interesante. Yo he criticado mucho el uso de la ecografía en fisioterapia porque, como bien describes en la entrada, se encubre el diagnóstico médico en el uso del ecógrafo. "Es para valorar la evolución"... que dicen algunos. Lo cierto es que lo que hemos avanzado en cuanto a la relevancia estructural como origen del dolor parece que no tiene sentido cuando tenemos un ecógrafo entre las manos... como el tendón está engrosado la clínica es una tendinopatía y el tratamiento por tanto va enfocado a eso (aunque también sabemos que en fisioterapia el que emplea un ecógrafo suele tratar con EPI..).

    No estoy a favor de el uso de ecógrafo para hacer diagnósticos porque no es competencia nuestra. La formación existente actualmente en ecografía para fisioterapeutas se centra en diagnóstico médico. Le llaman de otra forma, claro, pero no deja de ser valorar daño estructural y trabajar en un paradigma puramente estructuralista (biomédico decíamos no hace mucho).

    ¿Estoy en contra del uso de ecografía en fisioterapia? En absoluto. Creo que es muy interesante en el ámbito investigador y creo que lo es también en el ámbito clínico llevado a nuestro paradigma. Si en lugar de centrarnos en valorar la anatomía y su integridad lo hiciéramos en el movimiento y su comportamiento posiblemente encontremos una herramienta de objetivación muy interesante (y muy cara).

    De lo que comentas de las sondas ya casi que ni hablamos...

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  2. Ecografía y fisioterapia… seguramente más preguntas que respuestas… ¿nos ayuda la ecografía a hacer diagnóstico? Si el nuestro es un diagnóstico estructural, seguramente… pero yo al menos creo que el nuestro es un diagnóstico funcional, y ahí la ecografía me parece menos útil…

    ¿nos ayuda la ecografía a realizar mejor una técnica? seguramente, pero por poner un ejemplo, también la toxina botulínica puede mejorar en algunos casos el tratamiento fisioterapeutico de la espasticidad, pero no por ello conozco a ningún fisio que se dedique a inyectarla…

    Coincido con el comentario anterior, seguramente la ecografía es una herramienta muy útil en el ámbito científico, para mejorar la calidad de nuestras investigaciones y para comprobar (a nivel estructural) que cambios producen nuestros tratamiento…

    Como buen hijo de una gallega, las preguntas más que darme respuestas, me generan más preguntas… ¿eco para fisios? ¿punción para radiólogos? ¿qué tipo de diagnóstico queremos hacer? ¿dónde acaba nuestro campo y empieza el de los demás…? la vida no es en blanco y negro, como tú bien dices suelen ser los grises los colores más correctos… pero es necesario que todos tengamos claros cuales son los grises de los que hablamos cuando hablamos de grises...

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  3. Gracias por vuestros excelentes comentarios, son una joya para inaugurar este blog.

    Estoy completamente de acuerdo con vosotros cuando decís que si lo que queremos es evaluar y tratar la función en lugar de la estructura, es inútil tener un ecógrafo, pero como bien señala Vicente; ¿es posible que se abra la puerta a nuevos test funcionales? ¿Podríamos llegar a evaluar milimétricamente la cantidad de rotación y deslizamiento que se produce por ejemplo en una articulación radio-humeral? ¿Y en una articulación tempero-mandibular?

    Es realmente fácil poder jugar a ser radiólogos, pero creo que es un campo en el que no deberíamos nisiquiera pensar en poner los pies. ¿Quizás los cursos de Ecografía para fisioterapeutas deberían estar orientados más a identificar estructuras anatómicas relevantes y poder estudiar su comportamiento dinámico?

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  4. El problema de la ecografía es que cualquier radiólogo que se dedique a ecografía, y que esté muy especializado en patología musculoesquelética, te dirá que lleva años dominar la técnica para hacerlo bien. En fisioterapia con un curso breve y pagando el aparato ya hay algunos osados que se atreven a más de lo que están capacitados. Aveces en centros de salud hay médicos de primaria que también se atreven a meterse en ecografía diagnóstica con muchísima menos formación que los radiólogos (también hay alguno que se pasa dos años formándose con cursos muy exigentes, pero no es lo habitual). Hay que ser realista con los propios conocimientos y capacidades. Por lo general los médicos de primaria que hacen ecografías que yo he visto apenas se atreven a poner conclusiones en un informe, usan la prueba para derivar a otro especialista, pero apenas informan al paciente de que tienen algunas dudas sobre su problema, nada más. Por muy autodidacta que se pueda llegar a ser con un libro y un ecógrafo hay que tener cabeza para saber que la interpretación de las imágenes es algo bastante más complejo de lo que querríamos, ni los 5 años de formación en radiología dan suficiente para interpretar bien todas las posibles pruebas de imagen, muchas veces el radiólogo ecografísta se ha superespecializado para ello, incluso supersuperespecializado en diferentes partes anatómicas. Hay que ver hasta donde se puede llegar en realidad, por ganas que tengamos de que nuestra profesión crezca y que podamos todos hacer virgerías. También médicos del deporte, reumatólogos y rehabilitadores están usando ecografía y surje este problema de competencias y habilidades reales y deseadas. Hay radiólogos dispuestos a formar (y cobrar por los cursos) a cualquier profesional sanitario. Hay otros radiólogos que preferieren ser más celosos con sus conocimientos y competencias, y aunque probablemente no van a poder poner puertas al campo, más con lo baratos que se están volviendo los apararatos, siguen siendo ellos la referencia diagnósica. Son quienes escriben los libros, los que han desarrollado el conocimiento para hacer las cosas correctamente; y eso hay que respetarlo. En medicina deportiva, rehabilitación y anestesiología, se están usando ultrasonidos para técnicas de infiltración guiadas e intervencionismo. No tanto como diagnóstico. Habrá que ir viendo cómo se regulan esas competencias ya que todo lo que sea relativamente novedoso no está regulado. Algunos anestesistas y radiólogos que conozco confiesan que sienten que tienen pocas habilidades diagnóticas, aunque dominan después bien las técnicas intervencionistas a aplicar. Por otra parte la ecografía es bastante funcional porque permite ver estructuras en movimiento, pienso que eso sí entra muy bien en el paradigma funcional. Quizá de lo que se trata es de colaborar mejor con profesionales capacitados para hacer ciertas cosas, y no pretender ser el hombre orquesta que toca todos los palos. En mi opinión antes de ponerse a hacer ecografía debería poder hacerse una anamesis, exploración y diagnóstico (fisioterápico) según, correcto, con un lenguaje común y comprensible (si disgregaciones sectarias) Comprar un ecógrafo después de un curso de 20-100 horas y vender que hacen ecografía diagnóstica puede que convezca al paciente pero es difícil de sostener. ¿Unos aprenden rápico y a otros les cuesta años?

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  5. Mi experiencia no es buena con ecografía diagnóstica hecha por fisioterapeutas. Pacientes diagnosticados de "contusión y hematoma" en urgencias acuden a consultas después con el "diagnóstico fisioterápico" por ecografía de "rotura muscular de 4x3 milímetros". En la privada les hacen una ecografía "de seguimiento" cada tres días y se creen Cristiano Ronaldo con su fisio superespecializado, mientras que los médicos les han tratado fatal porque no le han dado importancia a su "Grave problema", me exigen tratamiento urgente y seguimiento ecográfico similar al de su privada (pero gratis en la pública). Pienso que este tipo de uso se convierte en auténtico fisio-disease mongering. Sobrediagnóstico y sobretratamiento, el mismo tipo de problema de uso de la tecnología que se achaca a la medicina pero trasladado a otras profesiones. Por mucho que sea el paciente el que determina qué es un problema y qué no lo es, cuando el mismo paciente exige ese trato de deportista de élite con dinero público y recursos que yo no puedo inventarme me causa problemas. Se sobrediagnostica y el paciente exige después una ecografía y tratamiento fisioterápico urgente para cada traumatismo en su deporte habitual amateur y no federado. Al fin y al cabo de forma privada lo ha tenido, ¿por qué la sanidad pública no se lo ofrece? Por este tipo de malos ejemplos de uso me resulta chocante que clínicas de fisioterapia compren y ofrezcan la ecografía diagnóstica hecha por fisioterapetuas. ¿Qúé están diagnosticando en realidad? ¿Qué tipo de patologías quieren valorar?: ¿Integridad de tendones del manguito rotador o rotura, bursitis, roturas musculares?, ¿van a buscar pruebas ecográficas de puntos gatillo? Da un poco de miedo el uso que se pueda dar según la formación y espectativas de quien lo aplique. Habrá mejores y peores, allá la profesionalidad de cada uno, pediría sinceridad para uno mismo y para el paciente, modestia y moderación en el uso. Evitar sobrediagnóstico por el "ya que tengo aquí mismo la máquina la voy a poner a ver que hay", no preocupar a los pacientes por una "hipoecogenicidad inespecífica que puede ser un artefacto pero no lo sé" y que pueden llevar a más pruebas más caras y mucha, mucha preocupación por poca clínica.

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    1. Hola Samuel, creo que por lo que dices, sigues en la línea de los comentarios anteriores; no debemos ser hipócritas y jugar a ser radiólogos. Hay que darle el uso adecuado que nos pueda arrojar información relevante y acorde al paradigma fisioterápico actual.

      Por otro lado, las grandes diferencias que marcas entre la atención pública y la privada existirán siempre, ya que lo publico tendrá menos tiempo y menos medios y la privada tendrá más tiempo y más medios... SIEMPRE... Otra cosa es el buen hacer de cada fisioterapeuta (privado) que no caiga en sobrediagnosticos innecesarios que preocupen al paciente y puedan crear Yellow Flags.

      No seré el primero que cree que todos los fisioterapeutas tanto de ámbito publico como de ambito privado les gustaría tratar a sus pacientes como si fuesen Cristianos Ronaldos siempre y cuando existan los medios y las posibilidades. Otra cosa es la realidad en la que vivimos y los medios de los que disponemos.

      Entiendo la situación incomoda que expones cuando te llega el tipico dominguero exigiendo los tratos que recibe en la privada (sin necesidad de haber sido "sobrediagnosticado") pero creo que tampoco sería adecuado instar al fisioterapeuta privado a que limite sus tratamientos para no entrar en conflicto con el servicio publico.

      Por último coincido contigo en el grave problema que supone informar al paciente de diagnósticos que no hemos sido capaces de contrastar adecuadamente.

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